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CONTROL PRENATAL

INDICE
Introducción
La primera visita al médico
Antecedentes hereditarios y familiares
Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes personales patológicos
Antecedentes Gineco-obtétricos
Historia Obstétrica previa
Estado actual
Antecedentes Médicos
Antecedentes Quirúrgicos
Historia por Sistemas
Diagnostico y conclusiones de la primera consulta
Estudios Paraclínicos de la primera consulta
La nueva paciente obstétrica
Procedimientos a seguir en la primera consulta obstétrica
Conducta en el embarazo normal
Indicaciones generales
Sugerencias
Bibliografía


INTRODUCCION
Cada día cobra más importancia en el campo de la obstetricia la vigilancia de la mujer durante el desarrollo del embarazo.

La medicina preventiva es la más efectiva a la que podemos aspirar y esto hace importante la vigilancia prenatal, ya que su función primordial es evitar que la gestación abandone los límites fisiológicos o bien, que al suceder esto, sean detectadas las alteraciones en sus faces iniciales para ofrecer tempranamente el tratamiento adecuado y con ello obtener madres y productos más sanos y abatir las tasas de mortalidad materna y perinatal.

Ya desde 1540 hubo autores que hicieron notar alguna importancia acerca de la evolución del embarazo pero fue hasta 1901 en que Ballantyne enfatizó la importancia de la vigilancia prenatal.

Sin embargo, en especial en nuestro país aun son muchas las madres que no son atendidas por personal médico en ningún momento de la gestación y mucho menos aún, las que teniendo complicaciones o problemas específicos, reciben la atención especializada que requieren.

En los últimos años se han logrado grandes adelantos en estudio de la fisiología materna y fetal, de la unidad funcional feto – placentaria y en el diagnóstico, fisiopatogenia y tratamientos propios del embarazo como son la isoinmunización materno fetal y la toxemia gravídica; también hay avances importantes en el control de la mujer con padecimientos concomitantes que afectan o son afectados en su evolución, en relación con el embarazo, como son la diabetes, la hipertensión arterial, nefropatías, etc. Estos avances han permitido, aplicados en la atención prenatal madre y productos en buenas condiciones en aquellos casos en que hace tan solo algunos años se veía morir a la madre o hijo irremediablemente.

Los adelantos en la medicina moderna han logrado también detectar en forma definitiva una serie de agentes externos capaces de afectar en diversos grados al producto de la gestación. De esta manera, la atención prenatal permite informar a la embarazada acerca de medidas para evitar este tipo de riesgos. Asimismo, contamos en la actualidad con una serie de pruebas diagnósticas directas o de posibilidad (de "tamiz") que permiten el diagnóstico prenatal de una gran cantidad de padecimientos del producto. Todo este arsenal puede ser utilizado en la atención prenatal para impedir el nacimiento de productos con daños severos e irreparables que habrán de afectar a ellos y a su núcleo familiar durante toda su vida.

Podemos tratar de definir a la atención prenatal como el procedimiento clínico y paraclínico, así como educacional mediante el cual, se busca evitar al mayor grado posible la afección de la madre y el producto por cualquier proceso fisiopatológico. (1)

En la actualidad, el concepto de cuidados prenatales abarca la evaluación de riesgos, atención médica, servicios sociales, orientación nutricional y general a la paciente, y apoyo psicológico; para muchas mujeres, todo ello comienza antes de la concepción. (2)

Los objetivos principales de los cuidados prenatales son los siguientes:

Definir el estado de la madre y el feto.
Determinar la edad gestacional del feto y vigilar, su desarrollo.
Identificar a los pacientes en riesgo de complicaciones y disminuirlo al mínimo cuando sea posible.
Prever y prevenir los problemas que surjan.
Orientar a la paciente.

A fin de lograr tales objetivos, se requiere un plan de atención completo. (2)

La normativa mexicana indica criterios y procedimientos importantes que toda institución publica o privada deben acatar con respecto a la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido, para la prestación de servicios y a la letra dice sobre el control prenatal.

5.1.6.Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son:
Elaboración de historia clínica;
Identificación de signos y síntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infección de vías urinarias y vaginales);
Medición y registro de peso y talla;
Medición y registro de presión arterial;
Valoración de riesgo obstétrico;
Valoración del crecimiento uterino y estado de salud del feto;
Determinación de biometria hemática completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo);
Determinación del grupo sanguíneo ABO y Rho, (en embarazadas con –Rh negativo y se sospeche riesgo, determinar Rho antígeno D y su variante débil DU ), se recomienda consultar la Norma Oficial Mexicana para la disposición de sangre humana y sus componentes, con fines terapéuticos;
Examen general de orina desde el primer control, así como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36;
Detección de virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo;
Prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico;
Prescripción de medicamentos (sólo con indicación médica, no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo);
Aplicación de al menos dosis de toxoide tetánico rutinariamente, la primera durante el primer contacto de la paciente con los servicios médicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores, aplicándose una reactivación en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada cinco años, en particular en áreas rurales;
Orientación nutricional;
Promoción de la lactancia materna exclusiva y planificación familiar;
Autocuidado de la salud;
Establecimiento del diagnostico integral.

5.1.7 Con el apoyo de los datos anteriores, se deben establecer los criterios de referencia para la atención de las gestantes a las unidades del primero, segundo y tercer niveles.
5.1.8 La unidad de atención debe proporcionar a la mujer embarazada un carnet perinatal que contenga los siguientes datos: identificación, antecedentes personales patológicos, evolución del embarazo e cada consulta, resultados de exámenes de laboratorio, estado nutricional, evolución y resultados del parto, condiciones del niño al nacimiento, evolución de la primera semana del puerperio, factores de riesgo y mensajes que destaquen la importancia de la lactancia materna exclusiva, planificación familiar y signos de alarma, durante el embarazo. Se utilizará éste como documento de referencia y contrarreferencia interinstitucional.
5.2 Atención del embarazo.
5.2.1 Para establecer el diagnóstico de embarazo no se deben emplear estudios radiológicos ni administrar medicamentos hormonales.
5.2.2 El control prenatal debe estar dirigido a la detección y control de factores de riesgo obstétrico, a la prevención, detección y tratamiento de la anemia, preeclampsia, infecciones cérvico-vaginales e infecciones urinarias, las complicaciones hemorrágicas del embarazo y retraso del crecimiento intrauterino.
5.2.3 Las embarazadas de bajo riesgo deben recibir como mínimo cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de gestación y atendiendo al siguiente calendario.
1ª consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas.
2ª consulta: entre las 22-24 semanas.
3ª consulta: entre las 27-29 semanas.
4ª consulta: entre las 33-35 semanas.
5ª consulta: entre las 38-40 semanas.
5.2.4 La prolongación del embarazo después de las 40 semanas requiere efectuar consultas semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue más allá de la semana 42.
5.3 Prevención del bajo peso al nacimiento.
5.3.1 En todas las unidades de salud que den atención obstétrica se deben establecer procedimientos escritos para la prevención, detección oportuna del riesgo y manejo adecuado de la prematurez y el bajo peso al nacimiento (retraso del crecimiento intrauterino).
5.3.2 La detección oportuna incluye dos etapas.
Durante el embarazo y
Al nacimiento.
5.3.2.1 Los procedimientos previos deben incluir la orientación a la mujer embarazada para la prevención y para identificar los signos de alarma y buscar la atención médica oportuna.
5.3.2.2 Para detectar el bajo peso al nacer, se debe realizar periódicamente y sistemáticamente el seguimiento de la altura del fondo del útero durante el embarazo de acuerdo al Apéndice A (Normativo).
5.3.2.3 El manejo de la prematurez implica el diagnóstico y el tratamiento oportuno de la amenaza de parto pretérmino, así como de la aceleración de la biosíntesis de los factores tensioactivos del pulmón fetal y el manejo adecuado del recién nacido prematuro. (3)

LA PRIMERA VISITA AL MEDICO

Las condiciones patológicas pueden sucitarse en todo momento en el curso del embarazo y por tanto, el primer trimestre es trascendental para el desarrollo del producto ya que en esta fase se habrá de realizar la embriogénesis y organogénesis y son muchos los factores ambientales o maternos que pueden dañar al producto de la concepción. Por esto, es deseable que la paciente acuda a su control prenatal en cuanto sospeche la posibilidad de estar embarazada. Más aún, es deseable que toda pareja que desea un embarazo, acuda a consulta tres meses antes, con el fin de que el médico obtenga datos importantes de la salud materna antes del inicio del embarazo, se conozca la presencia o ausencia del factor Rh y la posibilidad de iso-inmunización materno-fetal e incluso pueden descartarse posibles riesgos para el producto como serían la toxoplasmosis y aplicar medidas preventivas como la aplicación de vacuna anti-rubéola a mujeres susceptibles.

En la primera consulta pre-embarazo o pre-natal, es importante efectuar una historia clínica completa en la cual se determinaran con especial interés, todos los antecedentes que puedan tener importancia por la posibilidad de afectar de alguna forma al curso del embarazo. (1)

Dentro de los datos generales, el médico debe registrar la información siguiente para cada expediente:
1. Fecha de la primera visita y número de registro del hospital.
2. Nombres completos de la paciente y de su esposo, domicilio y número telefónico.
3. Ocupación de la paciente. Esta información puede ser útil para interpretar los síntomas debido a fatiga, riesgo industrial o tensión del hogar a que esta expuesta.
4. Fecha de matrimonio. Es particularmente necesaria en la primigrávida y pueden orientar al médico en relación con problemas en lo que toca ala actividad de la paciente hacia el embarazo. Es conveniente abordar en este momento el problema del aborto, adopción o si planea criar al niño.
5. Edad, estatura, peso, raza, país de origen y ocupación del esposo, la herencia física paterna tiene significación para anticipar alteraciones hereditarias. (4)

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Nos interesan los padecimientos susceptibles de relacionarse con la paciente por ser hereditarios como son la diabetes errores congénitos del metabolismo, etc. O bien, infecciosos contagiosos como la tuberculosis, etc. Todas aquellas alteraciones medicas, hereditarias y psiquiátricas que pueden afectar ala paciente o a su descendencia, por ejemplo: diabetes mellitus, cáncer o enfermedad mental.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Son especialmente interesantes en este capítulo, el estado socioeconómico y cultural, los hábitos higiénicos, dietéticos y de tóxicos y la actividad laboral en el caso de la madre trabajadora.

El estrato socioeconómico y cultural bajo condiciona por el mismo, un terreno favorable para el progreso de muchos estados patológicos, ya que directamente afecta a las posibilidades de buena nutrición, dificulta la eliminación de factores de riesgo para el embarazo y favorece la falta de cooperación de la paciente para su control prenatal, debido a su deficiente nivel cultural, no solo por su desconocimiento o falta de información sino por la serie de conocimientos erróneos que las tradiciones populares les ofrecen.

La evolución socioeconómica del país ha condicionado cada día una mayor intervención de la mujer en las actividades laborales y es frecuente que la paciente embarazada encuentre en su actividad laboral riesgos específicos para el desarrollo de su embarazo. Así en algunos países socialistas la mujer embarazada es incapacitada desde la semana 16 de gestación y aún antes en algunos casos en que existen riesgos de radiación o de inhalación de tóxicos como en el caso de mujeres anestesiólogos.

Los hábitos de consumo de tóxicos ha aumentado marcadamente en los últimos tiempos y por ello, resulta cada vez más frecuente encontrarse con mujeres embarazadas que utilizan drogas y tóxicos diversos. Todos ellos de elevado riesgo para el producto y la buena evolución del embarazo. El hábito más difundido es, sin lugar a dudas el tabaquismo y además de los problemas genéricos de salud que dicho hábito condiciona a todo fumador, es necesario que todos los integrantes del equipo de salud hagamos saber a la mujer embarazada de las graves consecuencias que tener para el desarrollo de la gestación un consumo considerable de tabaco durante el mismo.

En la historia clínica obstétrica tiene importancia especial conocer el grupo sanguíneo y factor Rh de la mujer y de su pareja y al no existir un sitio especifico para este dato, considero que deberá siempre anotarse como un antecedente personal no patológico.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

El interrogatorio sobre este tipo de antecedentes deberá ser completamente enfocado por el médico hacia aquellos padecimientos previos de la paciente, que sean vigentes en el momento del embarazo o bien, que hallan generado secuelas que interfieran o puedan alterar potencialmente el desarrollo de la gestación. También es importante marcar algunos padecimientos que por haber sido padecidos, confieran alguna ventaja a la embarazada, como por ejemplo en el caso de haber padecido rubéola con anterioridad.

Son padecimientos de gran importancia por la desventaja ante el embarazo que le ofrecen a la mujer afectada, loa diabetes, las cardiopatías, la hipertensión arterial, nefropatías, colagenopatías, etc.

También tienen importancia por la posible agresión farmacológica al producto, padecimientos maternos que obliguen a dar tratamientos con fármacos teratogénicos o tóxicos para el producto como en casos de neoplasias malignas, epilepsia, etc.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Además de investigarse la fecha de menarca, características del ciclo menstrual, fecha de iniciación de relaciones sexuales y medios anticonceptivos utilizados previamente, en este capítulo es muy importante determinar el número de embarazos, partos, cesáreas y abortos previos, la evolución de cada uno de los embarazos, de los partos y puerperios, causas que condicionaron una cesárea y tipo de servicio en que esta fue realizada, el peso y características de los productos al nacimiento, tiempo de lactancia y por supuesto, la fecha de la última menstruación, haciendo hincapié en las característica de esa última menstruación, para diferenciarla de algún otro sangrado anormal.

Los datos patológicos presentados por la paciente en embarazos anteriores suelen ser elementos vitales para determinar conductas médicas. Ejemplo de lo antes mencionado sería el dato de una eclampsia o preeclampsia severa en el embarazo anterior, de cesárea efectuada en un medio no especializado y con infección de la herida y deciduometritis en el postoperatorio, etc. (1)

HISTORIA OBSTETRICA PREVIA

La siguiente información debe ser recogida de cada embarazo previo, hallase terminado con éxito o no:
A. Terminación: Fecha (mes y año) de su terminación. Nombre del médico y hospital que fue atendido.
B. Complicaciones: Describa las complicaciones y defina si son anteparto, intraparto o postparto. Deberá describirse con amplitud la aparición de preeclampsia–eclampsia, infección o hemorragia. Sospeche que ocurren complicaciones graves cuando la paciente haya sido hospitalizada antes del inicio del trabajo de parto o durante más de cinco días postparto.
C. Trabajo de parto:
1. Registrar si el parto fue espontáneo o inducido, y las razones para la inducción.
2. Anotar la duración de cada embarazo en comparación con su FPP. Se podrá apreciar una presentación persistente de partos adelantados o retrasados.
3. Duración del trabajo de parto: La duración de los partos anteriores presta ayuda para prevenir problemas por distocias o partos precipitados.
D. Parto:
1. Método (vaginal o abdominal), tipo de presentación (vértice, pélvica), y si fue asistido (fórceps, versión, extracción).
2. Anestesia: Tipo empleado y cualquier dificultad o complicación que causó.
3. Las complicaciones de partos previos pueden ser inferidas de la reacción que haga la paciente acerca del perineo. "Unos cuantos puntos" indica usualmente una episiotomia sistemática o laceraciones pequeñas. "Ningún punto" significa un perineo relajado. "Muchos puntos" pueden ser indicio de laceraciones que requieran una reparación extensa.
E. Nacimientos previos:
1. Peso al nacer: Los pesos al nacimiento de cada uno de los niños de la paciente son importantes para reconocer el patrón de peso, madurez y enfermedad de la madre (por ejemplo: diabetes). Cuando los partos fueron atendidos en casa, los pesos suelen ser inexactos.
2. Condición: Un niño lesionado ("marcado") implica habitualmente un parto difícil. Se deben sospechar anomalías de desarrollo (especialmente cardiopulmonares), si el color del producto fue anormal ("niño azul").
3. Sexo: De existir enfermedades ligadas al sexo en niños previos, existe la posibilidad de que vuelva a ocurrir con un bebé del mismo sexo.
F. Lactancia materna: Anotar si la paciente amamantó a cualquiera de los hijos previos, y por cuanto tiempo lo hizo. Una revalorización de fallas anteriores pueden decidir si la madre podrá lactar al próximo bebé.
G. Estado de salud actual de los hijos: Investigar si viven y se encuentran normales. Desde el punto de vista obstétrico es muy significativo una muerte perinatal o de un niño menor de un año. (4)

ESTADO ACTUAL

Tratándose de un embarazo, el dato de la fecha de última menstruación vuele a presentarse en el estado actual, como dato cardinal para realizar el cálculo del tiempo de evolución del embarazo.

El interrogatorio deberá investigar intencionalmente siempre que la paciente no lo mencione espontáneamente, una serie de síntomas que, sin ser del todo patológicos, se presentan en las diferentes etapas evolutivas del embarazo y generan preocupación en la paciente. Además, también debemos investigar intencionalmente datos patológicos que sean voz de alarma inicial de complicaciones importantes del embarazo.

Durante el primer trimestre, la paciente frecuentemente aqueja la sintomatología neurovegetativa propia de esta etapa. El médico deberá valorar la posibilidad de normalidad de la intensidad de dichos síntomas; en el primer caso habrá de explicar a su paciente sobre esta condición de normalidad y sus causas y en el caso contrario, informará sobre las posibilidades patológicas que sean sospechadas o confirmadas y sobre las medidas a seguir de orden diagnóstico o terapéutico. En este primer trimestre, el médico deberá insistir sobre la presencia y características de sangrado transvaginal, sintomatología urinaria y medicamentos, tóxicos o radiaciones recibidos.

El segundo trimestre suele ser el más cómodo para la paciente debido a la baja frecuencia de síntomas y complicaciones. Es importante determinar el dato de la fecha de inicio de percepción de movimientos fetales para correlacionarlo con los datos de tiempo de evolución del embarazo.

Datos importantes de alarma en este periodo son el sangrado transvaginal en cualquier variante y la contractilidad uterina dolorosa. También es importante investigar la presencia frecuente de contracturas musculares.

El tercer trimestre es fisiológicamente el periodo de mayor sobrecarga para la madre, por lo cual implica el momento de mayor frecuencia complicaciones; esto suele condicionar la más florida sintomatológia y el médico deberá agudizar su capacidad para hacer la adecuada semiología.

La paciente frecuentemente refiere en el tercer trimestre, dolor de tipo espasmódico muscular en la pared abdominal anterior, en las masas musculares dorso-lumbares y en las extremidades inferiores; todo esto le condiciona con frecuencia, gran dificultad para lograr un sueño reparador.

En el terreno patológico, siempre deberá interrogarse dirigidamente sobre la presencia de síntomas de vasoespasmo (cefalea, acufenos, fosfenos, etc.), aumento anormal de peso, sangrado y leucorrea.

Es importante hacer notar que todos los síntomas que no traducen patología específica y que sólo condicionan molestias a la paciente como son los neurovegatativos del primer trimestre, la pirosis y dolores musculares de los siguientes trimestres, etc. Sólo deben ser tratados en los casos extremos evitándose en lo posible el uso de fármacos y recomendando exclusivamente medidas generales. (1)

ANTECEDENTES MÉDICOS

Se deben registrar todas las enfermedades importantes y todas las medicaciones, alergias, sensibilidad a medicamentos y transfusiones de sangre. También deben ser inscritos los estudios de fertilidad y los métodos anticonceptivos.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Anotar con fechas todas las operaciones y traumatismos importantes, De particular importancia son las operaciones quirúrgicas o traumatismos del suelo pélvico, de la pelvis y su columna vertebral o de la pared abdominal.

En el caso de existir antecedentes de una o más cesáreas, debe apuntarse el tipo, las indicaciones, el que haya habido prueba de trabajo de parto o no, si surgieron problemas en el acto quirúrgico o en el postoperatorio. Este informe es fundamental para decidir la vía del parto.
Historia por sistemas

HISTORIA POR SISTEMAS

Una cuidadosa revisión a los sistemas, descubre con frecuencia enfermedades importantes que fueron omitidas en los antecedentes. Los síntomas o signos deben registrarse para todos los aparatos y sistemas corporales.

Actitud de la paciente

A. Anestesia y analgesia: Se procurará descubrir cualquier aversión a la anestesia.
También se reconocerá su umbral doloroso, es decir qué tan pronto se requerirán analgésicos durante el trabajo de parto.
B. Equilibrio emocional: Investigar la estabilidad emocional de la paciente. ¿Es temerosa o segura? ¿Parece desear al hijo? Deben observarse las alteraciones del carácter en las visitas subsiguientes.

Notas previas al parto
Desde la primera consulta hasta el parto, deberá ser mantenido un registro continuo del progreso del embarazo. Deberá comprender síntomas, signos hábitos contactos o exposiciones a enfermedades, medicaciones, pulso, temperatura, peso, presión arterial, cambios del fondo y cervix uterinos, progreso fetal y análisis de laboratorio. Las visitas de retorno y las exploraciones periódicas proporcionan la evaluación sucesiva del desarrollo fetal hacia la madurez y el bienestar fetal.

Exploración física
Realice la exploración general como cualquier otro examen de rutina. Para tratar de descubrir enfermedades como: tuberculosis, anemia, tumores mamarios. Es necesario prestar particular atención a lo siguiente:
A. Examen general: Tomar la presión arterial en cada consulta prenatal. La elevación significativa de la presión arterial, junto con edema generalizado y proteinuria, indica la aparición de toxemia. Notar la constitución y el estado nutricional. Palpar mamas y axilas, examinar los pezones, auscultar el corazón y los pulmones.
1. Piel y Cabello: Las alteraciones metabólicas frecuentemente se manifiestan al principio por cambios cutáneos.
2. Boca: Valore la higiene bucal e investigue si hay epulis.
3. Abdomen: Se estudiara especialmente:
a. Tamaño, forma y consistencia del útero.
b. Hernias.
c. Masas.
4. Extremidades: Se explorará el desarrollo, las deformaciones y la restricción de movimientos de brazos, piernas y columna.
5. Postura mecánica corporal: Deberán registrarse:
B. Examen pélvico: Una exploración pélvica minuciosa y ordenada puede hacerse en cualquier ocasión antes de término y es más importante para cada nueva paciente obstétrica. Se prestará particular atención a lo siguiente:
1. Várices vulvares.
2. Cérvix y útero.
3. Masas pélvicas.
4. Mediciones pélvicas. Y se busca:
a. Diámetro biisquiatico (DBI): (8cm o más)
b. Diámetro sagital posterior del estrecho inferior (DSP): (8-9.5 cm).
c. Diámetro anteroposterior del estrecho inferior (DAP): (11.9cm o más).
d. Diámetro interespinoso del estrecho medio: (10.5cm o más).
e. Conjugado diagonal del estrecho superior o diámetro promonto-subpúbico (también llamado conjugado diagonalis, CD): (11.5cm)
5. Palpación:
a. Angulo subpúbico.
b. Espinas isquiaticas.
c. Sacro.
d. Cóccix.
e. Escotadura sacrociática.
C. Pelvimetria radiológica: Esta contraindicada excepto al final del embarazo.
D. Ultrasonografía: Puede utilizarse para medir diámetros, pélvicos y del cráneo fetal, que son importantes. Entre otras muchas cosas.
E. Exploración rectal: Identifique hemorroides y fisuras. (4)

DIAGNOSTICO Y CONCLUSIONES DE LA PRIMERA CONSULTA.

Una vez realizado el interrogatorio y la exploración física correspondientes al caso, el médico deberá determinar sus conclusiones diagnósticas de acuerdo a los siguientes aspectos:
Estado general de salud de la madre.
Tiempo de evolución del embarazo.
Normalidad de evolución del embarazo.
Padecimientos maternos independientes del embarazo.
Padecimientos maternos que se afectan o afectan al embarazo.
Factores de riesgo para la madre y el producto.

De acuerdo con lo anterior, deberá establecerse el pronóstico y las conductas complementarias de estudio clínico y paraclínico así como el tratamiento necesario.
Es de gran importancia para el médico general determinar los factores que catalogan a un embarazo bajo el concepto de "alto riesgo", ya que en esta situación, deberá siempre que sea posible obtener la asesoría de un especialista o realizar la derivación del caso al mismo obstetra, para beneficio de la paciente.

También de los datos de la primera consulta puede desprenderse la necesidad de consultar con otros especialistas o de estudios paraclínicos, teniendo en cuenta que algunos deben prescribirse o diferirse por un posible efecto nocivo al producto o la gestación como son los estudios radiológicos o invasivos indiscriminados.

ESTUDIOS PARACLINICOS EN LA PRIMERA CONSULTA

Serán solicitados todos los estudios paraclínicos tanto de laboratorio como de gabinete que sean necesarios para aclarar dudas clínicas. Es conveniente determinar de rutina el grupo sanguíneo y el factor Rh, el V.D.R.L. y el perfil "TORCH" lo cual permitirá detectar tempranamente los casos de posible isoinmunización materno-fetal, de sífilis, toxoplasmosis, etc. (1)

LA NUEVA PACIENTE OBSTETRICA

La comunicación, el entendimiento y la armonía entre la paciente y el médico son necesarios para una atención prenatal adecuada. El médico, la enfermera y el asistente médico deben explicarle a la paciente lo que se requiere de ella durante el embarazo y por qué es necesaria toda su cooperación.
En la mayor parte de las librerías se pueden encontrar libros explicativos o tratados breves de obstetricia para el lector común.

PROCEDIMIENTOS A SEGUIR EN LA PRIMERA
CONSULTA OBSTETRICA

Después de obtener la historia clínica y realizar la exploración física así como tomar las muestras de sangre, debe hacerse lo siguiente:
1. Pedir a la paciente que traiga una muestra de la primera emisión urinaria que tenga en la mañana para cada consulta subsecuente.
2. Programar la siguiente consulta.
3. Proporcionar instrucciones escritas acerca de cuidados prenatales y un folleto o nombre de un libro acerca del tema a la paciente. Pedir a la pareja que los lean cuidadosamente antes de su siguiente consulta.
4. Prescribir los medicamentos necesarios.
5. Responder preguntas y explicar cuánto le costarán los cuidados.
6. Solicitar pruebas de laboratorio.

CONDUCTA EN EL EMBARAZO NORMAL

Consultas y exploraciones.
Se planeará que la paciente haga su visita al consultorio o a la clínica una vez por mes hasta la 32ª semana; cada dos semanas hasta la 36ª, y después semanalmente (o con mayor frecuencia si se presentan complicaciones) hasta el parto. Los procedimientos básicos en cada visita son:
1. Preguntar a la paciente acerca de su estado general y por cualquier molestia.
2. Pesarla y registrar el resultado en la hoja clínica. Se hará una comparación con la curva promedio y de acuerdo con ello se tomarán medidas para aumentar o reducir el peso.
3. Investigar proteínas y glucosa en muestra de orina.
4. Registrar la tensión arterial.
5. Examen abdominal: Medir y anotar la altura del útero. En igual forma se describirá cualquier anormalidad. Después de la 28ª semana se determinará la ubicación del feto. A partir de la 32ª semana se hará, además de lo anterior, una estimación de la probable presentación, y si existe encajamiento, y el cálculo del peso fetal.
6. La exploración vaginal o rectal pueden realizarse prácticamente en cualquier momento, excepto si hay sangrado, para: (1) Confirmar la presentación, (2) Establecer su altura y (3) Determinar las condiciones del cérvix. Estos datos adquieren mayor importancia cuando el parto es inmediato o se plantea la posibilidad de una inducción.
7. Repetir las determinaciones de hematócrito (Ht) y de hemoglobina (Hb) alrededor de la 32ª semana de gestación. Si existe anemia, debe tratarse enérgicamente. Repítase la prueba del Rh sérico a las 32-36 semanas si parece probable la isoinmunización. (4)

Aumento de peso: Este debe ser en condiciones ideales, dentro del rango de 9 a 12 Kg. en el curso completo del embarazo y siempre que el peso inicial de la paciente se encuentre e cifras de normalidad de acuerdo a su estatura. Durante la primera mitad de la gestación el promedio de aumentos ponderares es de 500 g por mes y de 1,500 g por mes en la segunda edad.

Presión arterial. En condiciones normales no existe variación importante en las cifras de presión arterial durante el embarazo, excepto de una ligera disminución que se sucede durante las semanas 28 a 34 debido a la disminución de la resistencia periférica que ocasiona el mayor desarrollo de la "fístula arterio-venosa" que representa la placenta en esta época.

Crecimiento del fondo uterino. Este dato nos habla del progreso del crecimiento fetal.

Datos del producto. Gracias a aparatos de ultrasonido con efecto Doopler, la exploración de las condiciones del producto se ha hecho más económica.

Exploración ginecológica. No se ara excepto que la paciente refiera sintomatologia que lo amerite.

Extremidades. En el tercer trimestre tiene importancia la búsqueda de edema y de dilatación de los trayectos venosos.

El resto de la exploración. Todos los datos generales como la hidratación y coloración de las mucosas y los tegumentos, los pulsos arteriales y todos aquellos datos exploratorios que debemos buscar en relación a la sintomatología especifica agregada que refiere la paciente.

INDICACIONES GENERALES.

La dieta. Es fundamental cuidar la dieta de la futura medre. Es también necesario insistir acerca de una preparación higiénica de los alimentos.
La higiene personal. Debe observar las reglas de higiene general al mayor grado posible durante el embarazo.

La actividad física. El ejercicio físico moderado es medida conveniente en la embarazada.

La educación. Es importante tratar de que la paciente tenga la mayor información veraz acerca de su condición de embarazada y de todos los aspectos biológicos del embarazo.

Psicoprofilaxis obstétrica. Implica una preparación física y mental de la paciente y pareja programada, apropiada y que tiene por objeto permitir que el nacimiento del producto se realice en las mejores condiciones de colaboración física y mental de la madre.

Medicamentos. Se recomienda suspender la administración de medicamentos a las mujeres embarazadas lo más que sea posible, solo cuando sea en forma úrgete; evite los agentes nuevos o en fase de experimentación, cuando lo necesiten, a las dosis más bajas que se requieran para que sea de eficacia clínica.

SUGERENCIAS

1. Una opción para favorecer el control prenatal en la actualidad en la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, seria que el Hospital Regional junto con la Facultad de Medicina Humana de la UNACH, organizara grupos de apoyo con los estudiantes de IV modulo (reproducción humana), distribuidos en los cuadrantes de la ciudad de Tuxtla; con previa capacitación con personal capacitado, visitando cada uno de los domicilios. Se buscaría consientizar a la población sobre el beneficio del control prenatal, y así hacer cultura sobre la salud, además de apoyar a la consientización de la planificación familiar, la lactancia materna exclusiva, etc.

2. Elaborar material didáctico, como folletos o revistas que contengan información sobre como manejar el estado de salud de la embarazada, signos y síntomas de alarma, como mejorar la calidad de su alimentación etc.

Nos atrevemos a pensar que de este modo se favorecerá la interacción entre los servicios de salud y la población en general.

BIBLIOGRAFIA

1. Asociación de Médicos del Hospital de Ginecología y Obstetricia No 3 del IMSS, A. C. "Ginecología y Obstetricia" 3ª Edición. Méndez editores S.A. de C.V. Mayo de 1998. Pag. 85 – 101.

2. Scott – DiSaian – Hamimond "Tratado de Obstetricia y Ginecología de Danforth" 6ª Edición. Mc Graw Hill Interamericana México 1994 Pag. 127 – 162.

3. Secretaria de Salud Yolanda Senties Echeverria (Dir. General de Atención Materno Infantil) "Proyecto de norma oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido criterios y procedimientos para la prestación de servicios" 1993 Pag. 62 – 63.

4. Ralih C. Benson, M.D. "Manual de Ginecología y obstetricia" 7ª Edición. El manual moderno, S.A. de C.V. México 1985 Pag 105 – 128.

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